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中医疑难病历书写要求?

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中医疑难病历书写要求如下:

书写人员

实习生和未取得执业医师证书的医生不能独立上门、急诊处理病人。

实习生和未取得执业医师证书的医生书写的病历须经有执业医师资格的医师审阅、修改、签字后方生效。

书写时限

门急诊病历应即时书写。

住院病历和入院记录应于次日上级医师查房前完成,最迟于患者入院24小时内完成。

病危患者据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次(具体到分钟);病重者,2天一次;病情稳定者,至少3天记一次。

主治医师首次查房于患者入院48小时内完成,科主任或副主任医师以上专业技术职务任职资格医师应在1周内完成首次查房,危重者48小时内,特危重者及时查房。

内容要求

病例特点:包括患者的主要症状、发病时间、病程、就诊经过等。

拟诊讨论:包括诊断依据及鉴别诊断。

诊疗计划:包括具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。

疑难病例讨论记录:由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格医师主持,记录讨论日期、主持人、参加人员姓名、技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见。

交接班记录:交班前由交班医师书写完成;接班记录由接班后24小时内完成。

转科记录:转入记录由转入科医师于患者转入后24小时内完成。

阶段小结:患者住院30天内必须有阶段小结,可提前或推后1-2天,但不得超过33天;交接班记录、转科记录可代替阶段小结。

格式要求

病历应使用标准纸张,书写清晰,字迹工整。

使用黑色或蓝色墨水的钢笔或签字笔进行书写,避免使用铅笔或彩色墨水。

在每个病历页的右上角标明病历编号,并在每页的左上角写下病人的姓名。

其他要求

病历应突出中医特色,包括中医四诊(望、闻、问、切)的详细记录,以及中医辨证施治的过程和效果。

病历书写必须遵守国家相关法律法规和伦理要求,保护患者隐私权和知情权。

医务人员应严格按照规定格式和要求书写病历,确保病历内容的真实性、完整性和准确性,不得随意涂改、伪造或隐匿病历资料。

通过以上要求,可以确保中医疑难病历的书写规范、准确、完整,为医疗质量和安全提供保障。